In onze samenleving en ook in zorginstellingen ligt een focus op het beheersen van risico’s. Maar welke risico kent juist deze gerichtheid op risicobeheersing? Hoe grijpt deze in op de kwaliteit van leven, waar de beheersing van de risico’s juist op gericht is om deze te verbeteren of te beschermen? In het Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek is het  artikel gepubliceerd waarin Jannemeis van Berkel, ethica bij Dichterbij, en ik deze vraag onderzoeken aan de hand van de filosofie van Hannah Arendt.

Wat is het risico van risicobeheersing? En hoe filosofe Hannah Arendt ons helpt hierover na te denken

Risico’s die samenhangen met het geven van zorg aan anderen nemen binnen de langdurige zorg een prominente plek in, in ons denken over kwaliteit van zorg en in het verlengde daarvan in ons denken over kwaliteit van leven. Immers, kwaliteit van zorg heeft de intentie direct bij te dragen aan kwaliteit van leven van mensen die aan onze zorg zijn toevertrouwd. Mensen hebben een natuurlijke neiging om cliënten te willen beschermen voor (te veel) risico’s.

Daarnaast zien we dat de verschillende verantwoordingssystemen binnen de zorgsector de neiging tot risicobeheersing versterken. Als we menen dat we kwaliteit van zorg leveren als er zo min mogelijk risico’s zijn, dan zeggen we daarmee indirect dat kwaliteit van leven een risicoloos leven is. En daar wringt het. Wat is onze visie op het leven en in welke mate vinden we daarin risico’s aanvaardbaar? Hoe proberen we de risico’s te beheersen en ten koste van wat? In het volgende praktijkvoorbeeld uit de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking komt het denken over risico’s aan de orde; het is daarmee exemplarisch. Het is een fragment uit een moreel beraad: “We houden alle buitendeuren dicht. Een van onze bewoners eet dingen die niet eetbaar zijn, dat levert risico’s op. De afgelopen jaren zijn we steeds meer dingen gaan inperken om de risico’s te verminderen, maar eigenlijk creëren we een soort schijnveiligheid. Binnen zoekt onze bewoonster ook dingen om te eten en bovendien raakt ze door de inperkingen meer gefrustreerd waardoor het eetgedrag toeneemt. Ondertussen hebben we amper frisse lucht en kunnen ook de andere bewoners niet naar buiten. Toen we erover in gesprek gingen, bleek het niet alleen te gaan over de veiligheid van onze bewoonster, maar ook over die van onszelf. We zijn bang het niet goed te doen en bang dat de organisatie ons niet dekt bij gelopen risico’s, of dat de familie boos zal zijn en een klacht indient.”

In dit artikel betogen wij dat door de focus op beheersing van risico’s het gevaar schuilt dat de kwaliteit van zorg niet bijdraagt aan de kwaliteit van leven maar die soms zelfs vermindert. Daarnaast geeft de focus op registeren en verantwoorden een gevoel van controle, alsof de werkelijkheid maakbaar en stuurbaar is. Tevens menen we dat het proces van registeren waarin mogelijke risico’s worden omgezet in data nadelige effecten kan hebben op de kwaliteit van leven. We analyseren de problematiek aan de hand van het gedachtegoed van Hannah Arendt, dat ons een uitweg biedt in het denken over maakbaarheid, en we onderzoeken of we een antwoord kunnen vinden op onze uitgangsvraag: Wat is het risico van risicobeheersing?

Kwaliteit van leven is niet gelijk aan een risicoloos leven
Ieder mens die in het leven zorg draagt voor iemand kent situaties waarin de ander beschermen strijdig lijkt met hetgeen dat de ander gelukkig maakt. Bijvoorbeeld, een kind klimt in een boom en op welk moment roep je als ouder ‘pas op, kijk uit’? Jouw bejaarde ouder gaat steeds iets minder stabiel lopen maar wil geen gebruik maken van een rollator. Op welk moment ga je toch het gesprek aan omdat het risico niet meer op lijkt te wegen tegen het belang van zelfbepaling of vrijheid? Waarschijnlijk zal iedere werknemer in de langdurige zorg, of het nou een uitvoerende in de directe zorgpraktijk of een bestuurder is, erkennen dat het leven (en dus de zorg voor het leven) niet risicoloos te maken is en dat we bepaalde risico’s moeten nemen. Het is opvallend hoe centraal de plaats van ‘het risico’ is binnen de zorgsector. Er worden in de praktijk veel risicoanalyses gemaakt. De manier waaróp een risicoanalyse wordt benaderd, blijkt bepalend voor de uitkomst. We zien dat risico’s in kaart worden gebracht met als doel het voorkomen van deze risico’s. Zo geven we betekenis aan kwaliteit van zorg. Het uitgangspunt is de risicobeheersing in plaats van een bredere blik op dat wat het leven is. Men zou zich steeds moeten afvragen wat nu leidend is in het gesprek: het denken over het leven zelf of de behoefte om risico’s zoveel mogelijk in te dammen.

Kwaliteit van leven is niet gelijk aan een
risicoloos leven

In hoeverre is de neiging tot het minimaliseren van risico’s een adequaat antwoord en waarop is het precies een antwoord? Het leven in al zijn facetten maakt dat de zorgorganisaties bestaan. Het leven is immers kwetsbaar en voor sommige mensen langdurig kwetsbaar. Dat is het bestaansrecht van zorgorganisaties. Hoe kan een zorgorganisatie dienend zijn aan deze kwetsbaarheid? We zullen moeten beseffen dat risico’s inherent zijn aan het leven en zelfs als noodzakelijk gezien kunnen worden om tot een volwaardig leven te komen. Hoe kunnen we dit uitgangspunt mee laten wegen in de betekenis die we geven aan kwaliteit van zorg en in het verlengde daarvan aan wat we verstaan onder kwaliteit van leven?

Teun Toebes, een jonge zorgmedewerker en student zorgethiek, verwoordt de focus op de beheersing van risico’s treffend in zijn boek VerpleegThuis, waarin hij zijn ervaringen in de zorg voor mensen met dementie weergeeft. Hij beschrijft een situatie waarin Elly zeer tegen haar zin gefixeerd zit in een rolstoel. Elly kan lopen en er is een risico dat ze valt. “Waarom zou ik niet mogen kiezen dat ik liever wil leven, vallen en misschien daaraan doodgaan dan diepongelukkig weg te kwijnen in een rolstoel… om daarna alsnog dood te gaan?” (Toebes, 2021, p. 139) Bij veel medewerkers in de directe zorg zien we een angst om afgerekend te worden als ze niet de goede dingen doen. Daarbij zien we in de praktijk dat risico’s die je neemt voor een ander veel moeilijker te verdragen zijn dan wanneer je voor jezelf in jouw eigen leven een keuze te maken hebt. Dit wordt versterkt door de systemen eromheen. De medewerkers lijken de veiligheid te moeten garanderen. Dingen die ze thuis als vanzelfsprekend beschouwen, durven ze op hun werk niet meer. Dat is zorgwekkend. Het betekent dat cliënten én medewerkers beknot worden. De wereld van de organisatie met haar systemen, dashboards en structuren registreert niet alleen hetgeen in het leven van de cliënt gebeurt, maar grijpt daar ook daadwerkelijk op in.

Registreren en verantwoorden grijpt in op kwaliteit van leven
Waar komt de druk om te registeren en verantwoorden vandaan? De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving stelt dat de huidige verantwoordingspraktijk in de zorg extern wordt opgelegd. Er wordt verantwoord aan toezichthouders, beroepsverenigingen en koepels. Zorgprofessionals moeten veel informatie aanleveren ten behoeve van deze verantwoording. Verantwoorden draagt op deze wijze te weinig bij aan het verbeteren van de zorg en het proces van leren binnen de zorgorganisatie. De verantwoording richt zich slechts op bepaalde waarden, zoals veiligheid en rechtmatigheid. Daarnaast wordt gekeken of de administratie op orde is (Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, 2019).

De wijze van verantwoorden maakt dat er in zorgorganisaties veel gegevens worden vergaard. Allerlei feiten worden geregistreerd, vastgelegd in systemen en uitgewerkt in rapportages en dashboards. De data voor de rapportages worden vaak op teamniveau verzameld en op management- en directieniveau besproken. De vraag rijst in hoeverre de verkregen data het leven van de betreffende cliënten weerspiegelen. Organisaties streven naar een frictieloosheid, een term die past bij de taal van data, van cijfers. Daarmee wordt gestuurd op oplossingen die gericht zijn op het zo glad mogelijk laten verlopen van situaties, van het leven zelf misschien wel. Mislukkingen, zoals Miriam Rasch dit onderzoekend beschrijft in haar boek Frictie: ethiek in tijden van dataïsme, hebben hierin geen plek. Rasch zet uiteen hoe hetgeen wat niet kan worden gemeten het risico loopt van tafel te verdwijnen. Woorden worden omgezet in cijfers en verliezen daarmee hun context en multi-interpretabiliteit.

Daarna worden de cijfers weer omgezet tot woorden en lijken daarmee objectief te zijn geworden, maar de oorspronkelijke woorden lijken hiermee hun betekenis te hebben verloren (Rasch, 2020). Als we dit tot ons laten doordringen, begrijpen we dat het sturen vanuit data dus inherent gepaard gaat met het gladstrijken van het leven, iets waarvan we ons niet echt bewust lijken.

In een zorginstelling wordt gemeten van welke cliënten er zorgplannen zijn. Het streven is om dit percentage naar 100% te krijgen. De zorgplannen tellen alleen mee in de verantwoordingsrapportage als ze in het systeem zijn gezet en ondertekend. De manager stuurt vervolgens op het omhoog krijgen van het percentage en niet op de kwaliteit van de zorg door bijvoorbeeld met begeleiders in gesprek te gaan. Verschillende gebeurtenissen uit de levens van de cliënten worden opgenomen in een verantwoordingsrapportage. Deze data dekken maar voor een deel de ervaringen uit het leven van de cliënt. Echter, op deze data wordt wel beleid gemaakt. Dat beleid wordt vervolgens weer gemeten en gemonitord. En zo ontstaat een beeld van de werkelijkheid gebaseerd op de data die maar deels de lading dekt. Het gat tussen de verantwoordingspraktijk en het dagelijks leven van cliënten en de zorg van begeleiders dreigt steeds groter te worden.

Er komen signalen (verhalen) binnen bij het managementteam van een zorgorganisatie. Bepaalde afspraken lopen niet goed in de zorgpraktijk en worden als hinderlijk ervaren. De registraties zijn echter gebrekkig en is er dus geen ‘harde’ data. Een manager geeft aan dat er pas een besluit genomen kan worden als de verhalen ondersteund worden door harde data en bij het gebrek daaraan besluit het managementteam niets te doen. Niet omdat men vindt dat er niets zou moeten gebeuren, maar omdat men vindt dat er zonder harde data geen besluit kan worden genomen.

Maakbaarheid bij Hannah Arendt
De twee lijnen die we beschrijven, ten eerste het uitsluiten van risico’s om kwaliteit van zorg te borgen en ten tweede de focus op registeren en verantwoorden, lijken beiden voort te komen uit een behoefte aan maakbaarheid. Dit geloof in maakbaarheid zien we zowel in de maatschappij als in de zorgorganisaties. De filosofe Hannah Arendt heeft het nodige geschreven over maakbaarheid. Zij onderscheidt drie menselijke activiteiten die alle drie wezenlijk zijn voor ons mens-zijn: arbeiden, werken en handelen. Onder arbeiden verstaat zij de activiteiten die de mens onderneemt om zich in leven te houden. Arbeiden wordt gekenmerkt door noodzaak. Met werken schept de mens een wereld van dingen, van gebruiksvoorwerpen zoals stoelen en een huis. Werken is gericht op nut. Dingen worden een middel om een doel te bereiken. Een boom wordt niet gezien als iets van waarde op zichzelf, maar als een middel om een stoel of tafel van te maken. De mens schept met werken orde in de natuurlijke wereld en legt controle op. Voor de mens als werker is de wereld maakbaar. Handelen ten slotte is voor Arendt handelen en spreken samen met andere mensen. Pluraliteit is hierin een belangrijk begrip. Pluraliteit ziet Arendt als essentieel voor handelen. We komen alleen tot handelen als we verschillende perspectieven toelaten. Namelijk door zich uit te spreken, te luisteren naar anderen en verschillende visies te horen creëren mensen een gemeenschappelijke wereld. Elk mens is volgens Arendt uniek en brengt in een gesprek haar eigen verhaal in. In handelen laten mensen zichzelf zien, handelen maakt de mens tot mens. Eén daad of woord van een individu kan een hele situatie veranderen, de uitkomst van handelen is ongewis en niet te voorspellen (Arendt, 2009).

Dit onvoorspelbare karakter van handelen is iets dat we in de samenleving en in organisaties niet prettig vinden. Organisaties werken met beoordelingssystemen, urenregistraties, meldsystemen, incidentregistratiesystemen, plannen en doelen. Arendt stelt in haar boek De menselijke conditie dat handelen steeds meer trekken van werken heeft gekregen. Deze tendens komt onder andere voort uit het verlangen om onvoorspelbaarheid uit te bannen en zaken naar de hand te zetten. Deze maakbaarheid hoort bij werken. In werken is de mens betrokken op dingen en probeert deze te ordenen en onder controle te krijgen. Als werken de belangrijkste activiteit wordt en handelen in het gedrang komt, reduceren we het mens-zijn. Arbeiden, werken en handelen zijn alle drie belangrijke activiteiten in de ogen van Arendt, al is het specifiek handelen dat de mens tot mens maakt. Middels het maakbaarheidsdenken, waarin het werken dominant is, ontstaat er dus een gereduceerd mensbeeld.

De focus op registeren en verantwoorden
grijpt nadelig in op de kwaliteit van zorg

We zien de dominantie van werken terug in de zorgpraktijk, waarin we dingen proberen te plannen en organiseren vanuit het idee dat het mogelijk is om de onvoorspelbaarheid te beheersen. Maar vaak als we gaan plannen, organiseren en vastleggen, ontglipt ons iets. Een planning die steeds moet worden verschoven, protocollen waarvan de zorgverleners stellen dat die in ieder geval bij een deel van de cliënten niet aansluiten. De maakbaarheid blijkt dan beperkt. De reactie van veel organisaties is om meer planningen te maken en systemen in te richten. Het betekenisvolle kan verloren gaan in regels en protocollen. Datgene wat niet meet baar is, wat niet te vangen is in een protocol, verdwijnt buiten beeld. Om het betekenisvolle te duiden dat buiten beeld verdwijnt, komen we naast Rasch ook terug bij Arendt. Zij stelt dat het handelen en spreken van mensen altijd betekenisvol is. Deze betekenis is niet objectief te beoordelen vanuit een externe positie maar vraagt om de interactie aan te gaan met de ander.

Een begeleider zat elke avond aan het bed van een zieke bewoner met een bekertje warme melk met honing. Eenmaal beter vertelde de patiënt wat deze melk met honing voor hem had betekend. Het had hem door zijn ziekte heen gesleept. Deze handeling van de begeleider werd in geen enkel systeem gerapporteerd maar maakte voor de bewoner wel het verschil in kwaliteit van zorg, en daarmee kwaliteit van leven. In het verlengde hiervan kunnen we zeggen dat het uitgangspunt in het denken over kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven verschuift. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving stelt dat in de wijze van verantwoording de focus niet moet liggen op degene die verantwoording vraagt maar op degene die de verantwoording aflegt (Raad voor Volksgezondheid en Samenleving, 2019). De overwaardering van veiligheid, het uitbannen van risico’s en het geloof in beheersbaarheid leiden tot een onderwaardering van het vakmanschap van de medewerker.

De zorg zou veel meer een voorbeeld
voor de omarming van het gehele leven
kunnen zijn

Het handelen van Arendt als antwoord }
Zoals gezegd krijgt handelen in de ogen van Arendt steeds meer trekken van werken. Werken richt zich naast het maken van voorwerpen ook op inrichten, iets naar de hand zetten, ook het maken van een bepaald type organisatie. Dit kan ten koste gaan van de pluraliteit, die essentieel is in handelen. Geluiden die aansluiten bij het gewenste type organisatie worden gehoord, andere geluiden lopen het risico het onderspit te delven. Arendt is kritisch op de dominante aanwezigheid van werken. Handelen, in tegenstelling tot werken, laat iets open en is gericht op de ander. Er kan iets nieuws, iets onverwachts gebeuren. Pluraliteit is voor handelen een voorwaarde. Mensen creëren door verschillende verhalen en perspectieven te delen en dingen te doen een gemeenschappelijke wereld. Het geloof in een bepaald type organisatie kan geweld doen aan deze pluraliteit omdat de verschillen niet meer leidend zijn maar de overheersende opvatting. Een incident of een uniek verhaal moet dan passen in het theoretische kader ofwel de onderliggende visie (of moeten we zeggen: illusie?) dat de zorg en het leven maakbaar zijn en dat elk incident iets zou zeggen over de kwaliteit van de geboden zorg. Een verscheidenheid aan verhalen is echter noodzakelijk voor het creëren van een gemeenschappelijke wereld. Wanneer pluraliteit van verhalen wordt vervangen door één gezichtspunt doet dit afbreuk aan de gevoelde gemeenschappelijke wereld. Vasterling zegt het heel mooi: “De blootstelling aan het licht van één perspectief verblindt in plaats van dat het belicht.”(Vasterling, 2007, p.81)

Als het uitsluiten van risico’s en veiligheid de boventoon voert en dus het theoretisch kader is waar de leefwereld aan moet beantwoorden, gaat dit onlosmakelijk ten koste van wat anders. We zien dat een grote focus op risicobeheersing en veiligheid ten koste gaat van niet alleen de veelomvattendheid van wat het leven is en kan betekenen, maar ook van het ruimte geven aan het vakmanschap van de zorgmedewerker. Daarmee gaat het wellicht ten koste van de kwaliteit van zorg, terwijl dat juist hetgeen is dat gemonitord wordt. Juist voor dit dilemma, risicobeheersing en kwaliteit van zorg door vakmanschap, lijkt door het inmiddels gereduceerde beeld weinig oog te zijn. Er is dus wel degelijk sprake van een risico van risicobeheersing.

Meer accent op handelen zou met zich meebrengen dat het leven vanuit verschillende perspectieven besproken kan worden, ervaringen gedeeld kunnen worden en rijker beleefd. Daarmee ontstaat een brede blik op de veelomvattendheid van het leven en de individuele levens. Dit zal ten goede komen aan de kwaliteit van zorg. Tevens is er in het handelen ruimte voor medewerkers om te groeien in hun vakmanschap en voor cliënten om in eigenheid tot een waardig leven te kunnen komen, waarin de menselijkheid, met alle ambivalente krachten die daar inherent aan zijn, centraal staat.

Het vraagt om een beweging waarin de dominantie van de wereld van de systemen in de zorgsector wordt afgeschaald, en waarin managers minder sturen op cijfers en meer op het bieden van vrije ruimte voor een onderzoekende dialoog. De cijfers kunnen als één van de invalshoeken worden meegenomen in het gesprek. Juist omdat het ‘leven’ de essentie is van de zorg, zou de zorgsector als maatschappelijke opdracht niet de koers van risicobeheersing moeten varen; veeleer zou de zorg een voorbeeld voor de omarming van het gehele leven kunnen zijn. Tevens zouden de organisaties om de zorgorganisaties heen, een andere wijze van verantwoorden moeten ondersteunen. Er zou ruimte moeten komen voor een wijze van verantwoorden die aansluit bij waar de zorgorganisaties voor staan, namelijk het ondersteunen van de kwaliteit van zorg en daarmee de kwaliteit van leven van cliënten.

SAMENVATTING
In dit artikel onderzoeken we de vraag wat het risico is van risicobeheersing. We stellen dat kwaliteit van leven niet gelijk is aan een risicoloos leven. Tevens zien we dat de focus op registeren en verantwoorden nadelig ingrijpt op de kwaliteit van zorg. We analyseren de problematiek aan de hand van het gedachtegoed van Hannah Arendt. Zij geeft ons het inzicht dat een nadrukkelijke focus op risicobeheersing ten koste gaat van niet alleen de veelomvattendheid van wat het leven is en kan betekenen, maar ook van het ruimte geven aan het vakmanschap van de zorgmedewerker. Trefwoorden: Risicobeheersing, kwaliteit van zorg, Hannah Arendt

SUMMARY
In this article, we explore the risk of risk management. We argue that quality of life does not equal a risk-free life. We also observe that the focus on registration and accountability adversely affects the quality of care. We analyse this matter on the basis of the ideas of Hannah Arendt. She gives us the insight that an emphatic focus on risk management comes at the expense of not only the comprehensiveness of what life is and can mean, but also of giving space to the skills of the healthcare professional.

Literatuur
Arendt H. De menselijke conditie. Amsterdam: Boom, 2009.
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Blijk van vertrouwen:
Ander verantwoorden voor goede zorg. 2019.
Rasch M. Frictie: Ethiek in tijden van dataïsme. Amsterdam: De
Bezige Bij, 2020.
Toebes T. Verpleegthuis: Wat ik leer van mijn huisgenoten met
dementie. Amsterdam: De Arbeiderspers, 2021.
Vasterling VLM. Hannah Arendt: een fenomenologie van
het politieke. In Ayden C. (red.). De vele gezichten van de
fenomenologie. Kampen: Klement, 2007.